様式第９号（第６条関係）
　　年　　月　　日
牛久市教育委員会　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
管理責任者選任届
　上記のことについて下記のとおり管理責任者を選任したのでお届けします。
記
1　指定文化財の名称及び数
2　指定年月日及び指定書の記号番号
3　指定文化財の指定書記載の所在地
4　所有者の氏名又は名称及び住所
5　管理責任者の氏名及び住所
6　管理責任者の職業及び年齢
7　選任の年月日
8　選任の事由
9　その他参考となるべき事項