様式第８号（第５条関係）
　　年　　月　　日
牛久市教育委員会　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
指定書再交付申請書
　上記のことについて下記のとおり指定書を滅失(き損、亡失、盗難)したので再交付願いたく申請します。
記
1　指定文化財の名称及び数
2　指定年月日及び指定書の記号番号
3　滅失(き損、亡失、盗難)の年月日及び場所
4　滅失(き損、亡失、盗難)の事由
5　その他参考となるべき事項