様式第６号（第３条関係）
記号番号
指定書
(特記すべき事項)
　牛久市文化財保護条例第　条の規定により、牛久市指定有形文化財(無形文化財、民俗資料、史跡名勝天然記念物)に指定する。
　　年　　月　　日
牛久市教育委員会　　　　　　　　　　印
寸法　横　35センチメートル
縦　24センチメートル
所有者	住所	所在地	変更年月日	備考	
　	　	　	　	　	
注意
1　指定が解除になつたときは、この指定書を牛久市教育委員会に返付しなければならない。
2　次の場合は、この指定書を添えて届け出なければならない。
(1)　所有者が変更したとき。
(2)　所有者がその氏名若しくは名称又は住所を変更したとき。
(3)　所在の場所を変更したとき。
3　この指定書は、汚損しないよう大切に保存すること。