様式第５号（第２条関係）
　　年　　月　　日
牛久市教育委員会　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
同意書
　私の所有(占有、保持)する下記の文化財を貴委員会が牛久市指定文化財に指定することに同意します。
記
1　名称及び数
2　所在地