様式第４号（第２条関係）
　　年　　月　　日
牛久市教育委員会　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
牛久市指定史跡名勝天然記念物指定申請書
　別紙のものは、史跡名勝天然記念物として価値あるものと思われますから、牛久市指定文化財として指定してくださるよう関係書類を添えて申請します。
(別紙)
1　名称
2　種類
3　所在地(国、県、市、町、村有地及び私有地別の地目、番地及び地積)
4　所有者の氏名又は名称及び住所
5　管理者又は管理団体の氏名又は名称及び住所
6　現状
7　由来又は沿革
8　その他参考資料
9　添付書類
(1)　写真
(2)　地域の地籍図及び配置図