様式第６号（第12条関係）
登録抹消届
牛久市教育委員会　殿
氏名		会員番号		
保護者名		抹消月	月末抹消希望	
登録抹消理由		
コース
（該当に○）	・パスポート（　レギュラー　・　ウイーク　・　ホリデイ　・　ナイト　）

・教室会員（　　　　曜日　　時のクラス）	
口座解約について
（該当に○）	　希望する　　希望しない（理由：　　　　　　　　　　　　　）	
　
登録抹消に関しましては、規則に従い登録抹消届（本紙）をご提出いただきます。
　登録抹消届に必要事項をご記入の上、ひたち野うしく小学校プール管理室に直接提出をお願いします。なお登録抹消の届出については、
登録抹消希望月の前月１０日まで
（７月末（８月以降利用しない）での抹消を希望される場合→７月１０日まで）

にご提出をお願いします。それ以降の届出については、通常どおり翌月分の月会費が発生いたします。あらかじめご了承ください。また、「登録抹消理由」に関しましては、今後の運営における改善点ととらえてまいりますので、どんなことでも結構ですので、ご記入くださいますようお願いいたします。

※管理事務所記入欄
受付日	手続き	担当	返金	口座解約処理	登録抹消処理	
/			有・無	有・無		
備考