様式第５号（第10条関係）
登録変更届
牛久市教育委員会　殿
　
申請者　住所			　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　

ひたち野うしく小学校プール施設等利用者登録について変更をしたいので、ひたち野うしく小学校プール施設等の開放に関する規則第１０条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

変更内容
１．氏名	旧氏名	
	新氏名	
２．住所	旧住所	
	新住所	
３．電話番号	旧電話番号	
	新電話番号	
４．形態	旧登録形態　　　　１回利用　　　　月利用	
	新登録形態　　　　１回利用　　　　月利用	

※管理事務所記入欄
受付日	手続き	担当	返金	
/			有・無	
備考