様式第４号（第５条関係）
利用休止届
牛久市教育委員会　殿
氏名		会員番号		
保護者名		利用休止期間	月　～　　月
※最大６箇月間となります	
利用休止理由		
コース
（該当に○）	・パスポート（　レギュラー　・　ウイーク　・　ホリデイ　・　ナイト　）

・教室会員（　　　　曜日　　時のクラス）	

　利用休止に関しましては、規則に従い利用休止届（本紙）をご提出いただきます。
　利用休止届に必要事項をご記入の上、ひたち野うしく小学校プール管理室に直接提出をお願いします。なお、休止の届出については、
利用休止希望月の前月１０日まで
（７月末（８月以降休止する）での休止を希望される場合→７月１０日まで）

にご提出をお願いします。それ以降の届出については、通常どおり翌月分の月会費が発生いたしますのであらかじめご了承ください。なお、休会期間中については、１月につき月会費の４分の１に相当する額（その額に１００円未満の端数があるときは切り上げる。）を利用休止費として引き落としさせていただきます。また、「利用休止理由」に関しましては、今後の運営における改善点ととらえてまいりますので、どんなことでも結構ですので、ご記入くださいますようお願いいたします。

※管理事務所記入欄
受付日	手続き	担当	返金	
/			有・無	
備考