様式第１号（第２条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ひたち野うしく小学校プール施設等利用者登録申請書

　年　月　日
牛久市教育委員会　殿

　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ひたち野うしく小学校プール施設等を利用したいので、ひたち野うしく小学校プール施設等の開放に関する規則第２条の規定に基づき、下記のとおり申請します。なお、利用に当たっては、ひたち野うしく小学校プール施設等に関する関係規定及び管理者の指示を厳守いたします。

利用区分	
□１回利用	
□月利用	

氏　　名	

住　　所	
〒

勤務先又は通学先
所　在（市内在住者記入不用）	
〒

勤務先又は通学先
名　称（市内在住者記入不用）	

電話番号	
（自宅）	

（緊急時）	

生年月日	
　　　　年　　月　　日	

※施設側記入欄
受付年月日	
受付者	
入力者	
確認者