別記様式（第５条関係）
　　年　　月　　日　　
スクールバス目的外使用許可申請書
　牛久市教育委員会教育長　　　　殿
団体名　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
責任者氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　下記により、使用したいので許可くださるよう申請いたします。なお、許可のうえは、牛久市スクールバス運行規程を厳守し、使用に関する一切の責任を負います。
　
記
　
使用期間	　　年　　月　　日	午前
午後	　　時　　分	
	～　　　　年　　月　　日	午前
午後	　　時　　分	
使用目的	　	
目的地及び経路	　	
集合場所	　	
乗車人員	男　　　　　　　　人	女　　　　　　　　人	計　　　　　　　　　人	
　
　　　　　　　　　　殿
　　上記のとおり、使用を許可します。
　　　　　　　　年　　月　　日
牛久市教育委員会教育長　氏名　印