様式第６号（第４条関係）

※受付番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	業者コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

測量等実績調書
(登録業種区分)　　　　　　　　　　　　
注文者	元請又は下請の別	件名	測量等対象の規模等	業務履行場所のある都道府県名	請負代金の額
(千円)	着工年月	
						完成(予定)年月	
　	　	　	　	　	　	年　　月	
						年　　月	
　	　	　	　	　	　	年　　月	
						年　　月	
　	　	　	　	　	　	年　　月	
						年　　月	
　	　	　	　	　	　	年　　月	
						年　　月	
　	　	　	　	　	　	年　　月	
						年　　月	
　	　	　	　	　	　	年　　月	
						年　　月	
　	　	　	　	　	　	年　　月	
						年　　月	
　	　	　	　	　	　	年　　月	
						年　　月	
　	　	　	　	　	　	年　　月	
						年　　月	
　	　	　	　	　	　	年　　月	
						年　　月	
　	　	　	　	　	　	年　　月	
						年　　月	
　	　	　	　	　	　	年　　月	
						年　　月	
　	　	　	　	　	　	年　　月	
						年　　月	
記載要領
　1　本表は、登録を受けた業種の各別又はその他の営業の種類の各別に作成すること。
　2　本表は、直前2年間の主な完成業務及び直前2年間に着手した主な未完成業務について記載すること。
　3　下請については、「注文者」の欄には元請業者名を記載し、「件名」の欄には下請件名を記載すること。
　4　「測量等対象の規模等」の欄には、例えば測量の面積・精度等、設計の階数・構造・延べ面積等を記載すること。
　5　「請負代金の額」は、消費税込みの金額を記載すること。