様式第68号

契約保証金還付請求書

年　　月　　日

　　牛久市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
請負人　商号又は名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

　下記の件名に係る契約保証金を還付願います。

記

　1　還付を求める額(一部・全部)　　　　　金　　　　　　　　　　円

　2　契約件名・契約番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　3　振込先

　　　　　　 金融機関名　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　支店

　　　　　　 預金種目　1　普通　2　当座　3　その他(　　　　　)

　　　　　　 口座番号　　　　　　　　　　　

　　　　　　 口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　 (片仮名書きにしてください)

　(注)　一部又は全部のいずれか一方不要なものを＝で消すこと。