様式第64号
　	　	　	
寄附金納付書	　	　	寄附金領収済通知書	　	　	寄附金領収書	
納入者	住所			納入者	住所			納入者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　様				氏名　　　　　　　　　　　　　　様				氏名　　　　　　　　　　　　　　様	
年度	会計	　			年度	会計	　			年度	会計	　	
金額	円			金額	円			金額	円	
牛久市長　　　　印　

　納入場所
　牛久市指定の収納取扱金融機関の本店・各支店及び牛久市役所でお取り扱いします。			　			　個人の方が2千円を超える金額を寄附した場合には、所得税及び住民税の控除を受けることができます。
　なお、確定申告等の際には、この領収書が必要となりますので、大切に保管してください。
(所得税法第78条、地方税法第314条の7適用)

　　お問い合せ　茨城県牛久市役所
　　　　　　　　TEL　029―873―2111(代)	
　	領収日付印			
　牛久市会計管理者　様

　上記のとおり領収したので通知します。	領収日付印			
　上記のとおり領収しました。

牛久市会計管理者　　　　	領収日付印	
(取扱金融機関保管)	(取りまとめ店→指定金融機関→牛久市)	(納入者保管)