様式第61号
保管有価証券領収書	
　	納入者	
住所(所在)	
納付の内容(事由)	　	
		氏名(名称)			
　
	
　	金	億	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
　
	
　	内訳	項番	証券の種別	記号	番号	金額	　	
		1	　	　	　	円		
		2	　	　	　	円		

　　　　　　　　　上記のとおり領収しました。

　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

牛久市会計管理者　　　　　　　　　　　印	
　　　　　　　　　上記の証券(項番1・2)を受領しました。	
　	収入印紙	　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　牛久市会計管理者　様	
住所　(所在)　　　　　　　　　　　　

氏名　(名称)　　　　　　　　　　　印

　備考　1　有価証券の還付を受けようとするときは、末尾に記名押印のうえ提出すること。