様式第60号
保管有価証券納付書(還付請求書)	
　	納入者	
住所(所在)	
納付の内容(事由)	　	
		氏名(名称)			
　
	
　	金	億	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
　
	
　	内訳	項番	証券の種別	記号	番号	金額	　	
		1	　	　	　	円		
		2	　	　	　	円		

　　上記のとおり納付(還付請求)いたします。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　牛久市長　　　　様

納入者 　　　　　　住所　(所在)　　　　　　　　　　　　

(還付請求者)　　　　氏名　(名称)　　　　　　　　　　　印

　備考　1　合計金額は、訂正しないこと。
　　　　2　契約保証金の場合は、納付の内容欄に契約保証金である旨及び契約件名・契約番号を記載すること。
　　　　3　利札の還付を受けた場合は、この請求書の裏面に還付を受けた旨及び日付・債券番号を記載のうえ記名押印すること。