様式第44号

小切手帳請求書

　当市小切手帳　　　　冊を交付してください。

年　　　月　　　日

　　牛久市指定金融機関
　　　　　　　　銀行　　　　支店　　御中
	
牛久市会計管理者	

印

	　	
　
	
受領書	　　№　　　　　　　　から　№　　　　　　　　まで　　　　　　　　冊　　　　　　　　　　印	
　備考　この用紙は、小切手帳の末尾から6枚(組)目に綴じ込むこと。