様式第42号
小切手償還

隔地払通知書再交付	
請求書

　　　　年　　月　　日

牛久市会計管理者　　　　　様

請求者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

下記のとおり請求します。

記

1　請求の理由　　　　　亡失　　　焼却　　　盗難　　　支払拒絶　　　1年経過
2　支払金の内容
3　記号番号及び振出番号又は番号
4　受取人
5　振出人又は発行人
6　金額　　　　　　　　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　	

未払いの確認	※	
備考
1　小切手亡失、焼却又は盗難の場合は、除権判決の正本を添付してください。
2　※印の欄は記載しないでください。
3　本書を交付するときは、書面の不要の文字は複線で抹消してください。