様式第39号
繰替払調書
　　　年　　　度	会計	
区分	金額	　	
収納総額	　	(納入者氏名)

ほか　　　件	
繰替払額	　		
差引収納額	　		
(備考)	款	項	目	節	細節	細々節	
	　	　	　	　	　	　	
　　上記のとおり収納金から繰替払したので報告します。

　　　　牛久市会計管理者　　殿	
収納済日付印
	
繰替払歳出科目	　	款	項	目	大事業	中事業	節	細節	細々節