様式第36号
支払証明書
債権者	住所	　	氏名	　	金額	　	
ただし、	領収書を徴することができない理由	　	

債権者	住所	　	氏名	　	金額	　	
ただし、	領収書を徴することができない理由	　	

債権者	住所	　	氏名	　	金額	　	
ただし、	領収書を徴することができない理由	　	
　上記金額の支払いに際しては、債権者から領収書を徴することができないので、その支払をしたことを証明します。
　　　　　年　　月　　日
(職氏名)　　　　　　　　　　印