様式第31号
口座振替払依頼書

　　　　　　　　　　　　　　　　御中
依頼人　牛久市会計管理者　　　　　　　　　　　　　　　	
　	下記のとおり振込してください。	　振込指定日	　	
	金融機関名	本支店名	預金種目
口座番号	(フリガナ)
口座人名義	金額	債権者名	伝票番号
担当課		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	 銀行使用欄	　	小計
合計	　	口
口	　	　		
上記のとおり振り込みました。