様式第11号
(表)	第　　　　　号	契印	
	
	税外徴収員証	
		所属　　　　　　　　　　
牛久市　　　　　　　　課
職　　　氏名　　

　　　　年　　月　　日生	
	　　　　年　　月　　日発行

牛久市長　　　　　　　　　　印	

(裏)	
1　この証票は、地方自治法第231条の3第3項に規定する歳入に係る債権(強制徴収により徴収する債権)について滞納処分を行う場合に使用し、関係人の請求があつたときは、これを呈示しなければならない。
2　この証票は、他人に貸与し、又は譲渡してはならない。
3　この証票に市長印及び契印のないものは無効とする。