様式第10号
還付番号
〒
(住所)
(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　下期のとおり過誤納となりましたから還付します。なお、過誤納分のうち④のとおり未納の徴収金に充当しました。	
過誤納金還付(充当)通知書
年　　月　　日	　	

　茨城県牛久市長　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　課
お返しする金額	円	税目	　	期別／事業年度	　	番号	　	納めすぎた理由	　	
(③－④＋⑤－⑥)						　	　	理由日付	　	
整理番号　　　　　　　　
(単位：円) 　　　　　　　

①納付した金額	②正しい金額	③過誤納額(①－②)	
期(月)別	収納日	領収日	税額等	督手	延滞金	税額等	督手	延滞金	税額等	督手	延滞金	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

④充当額(過誤納額を未納額に充当した金額)	　	⑤還付加算金	
賦課	対象	税目等	通知書番号
法人・指定番号	期別月別	申告区分	車両番号／事業年度	税額等	督手	延滞金	充当日		還付発生加算金	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　	合計	　	　	　	　	　	　	
　	　	　		　	
　備考　所要の補正をして使用することができる。	⑥前納報奨金	
	前納報奨金合計額