様式第５号
公金払込書	　	公金払込領収済通知書	　	公金払込領収書	
払込人

　　　　　　　　　　様		払込人

　　　　　　　　　　様		払込人

　　　　　　　　　　様	
年度	会計	コード	　	　		年度	会計	コード	　	　		年度	会計	コード	　	　	
課	コード	　	　	　	　	　	　		課	コード	　	　	　	　	　	　		課	コード	　	　	　	　	　	　	
款	項	目	節	細節	細々節		款	項	目	節	細節	細々節		款	項	目	節	細節	細々節	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	
金額	　	　	百万	　	　	千	　	　	円		金額	　	　	百万	　	　	千	　	　	円		金額	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	
払込金の内容		払込金の内容		払込金の内容	
　上記のとおり払込ます。

　　　　　　年　　月　　日		　上記のとおり収納したので通知します。
牛久市会計管理者　　殿		　上記のとおり領収しました。

牛久市会計管理者	
　	領収日付印	　		　	領収日付印	　		　	領収日付印	　	
	　				　				　		
　		　		　	
備考　本書は、一般の納入(税)通知書と異なった色刷りとすること。