様式第４号の２
　　年度	　	　　年度	　	　　年度	
払込原符　No.　　	　	領収証　No.　　	　	払込書　No.　　	
整理番号	　		整理番号	　		整理番号	　	
納入者氏名	　		納入者氏名	　		納入者氏名	　	
年度・種目	年度	　		年度・種目	年度	　		年度・種目	年度	　	
通知書番号・期別	　	期		通知書番号・期別	　	期		通知書番号・期別	　	期	
備考	　		備考	　		備考	　	
主収入金の合計	　	　	円		主収入金の合計	　	　	円		主収入金の合計	　	　	円	
督促手数料の合計	　	　	円		督促手数料の合計	　	　	円		督促手数料の合計	　	　	円	
延滞金の合計	　	　	円		延滞金の合計	　	　	円		延滞金の合計	　	　	円	
総合計	　	　	円		総合計	　	　	円		総合計	　	　	円	
内訳　　　　　単位　円		内訳　　　　　単位　円		内訳　　　　　単位　円	
期	主収入金	督手	延滞金	期	　	　		期	主収入金	督手	延滞金	期	　	　		期	主収入金	督手	延滞金	期	　	　	
1	　	　	　	　	　	内入れ金	　	　		1	　	　	　	　	　	内入れ金	　	　		1	　	　	　	　	　	内入れ金	　	　	
2	　	　	　	　	　	残金	　	　		2	　	　	　	　	　	残金	　	　		2	　	　	　	　	　	残金	　	　	
3	　	　	　	　	　	領収日付印		3	　	　	　	　	　	領収日付印		3	　	　	　	　	　	領収日付印	
4	　	　	　	　	　	　		4	　	　	　	　	　	　		4	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　			5	　	　	　	　	　			5	　	　	　	　	　		
6	　	　	　	　	　			6	　	　	　	　	　			6	　	　	　	　	　		
7	　	　	　	　	　			7	　	　	　	　	　			7	　	　	　	　	　		
8	　	　	　	　	　			8	　	　	　	　	　			8	　	　	　	　	　		
9	　	　	　	　	　			9	　	　	　	　	　			9	　	　	　	　	　		
随	　	　	　	　	　			随	　	　	　	　	　			随	　	　	　	　	　		
上記金額領収いたしました。
　　年　　　月　　日
　牛久市会計管理者
出納員氏名又は現金取扱員氏名			上記金額領収いたしました。
　　年　　月　　日

出納員氏名又は現金取扱員氏名			上記金額領収いたしました。
　　年　　月　　日
　牛久市会計管理者
出納員氏名又は現金取扱員氏名