様式第11号（第16条関係）
年　　月　　日

　　牛久市長　　　　殿

補助事業者等　住所(所在地)　　　　　　　　　　
団体等名称　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　印

補助事業等実績報告書(　　年度)

　　　年　　月　　日付牛久市指令第　　号により補助金等の交付決定の通知を受けた(補助事業等の名称)が完了したので、牛久市補助金等交付規則第16条第1項の規定により、関係書類を添えて報告します。

記
	
補助金等の名称	　	
補助金等	交付決定額	金　　　　　　　　円	
	精算額	金　　　　　　　　円	
補助事業等の成果	別添「事業成果書」のとおり
　(事業成果書は、様式第2号事業計画に準じて作成すること。)	
付記事項	　	
添付書類	(1)　収支決算書
(2)