様式第10号（第14条関係）
年　　月　　日

　　牛久市長　　　　殿

補助事業者等　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
団体等名称　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　印

補助金等交付請求書(　　年度)

　　　年　　月　　日付牛久市指令第　　号により交付決定のあつた　　年度(補助金等の名称)を、牛久市補助金等交付規則第14条第2項の規定により、請求します。

記
	
補助事業等の名称	　	
補助金等の名称	　	
補助金等	交付決定通知額	金　　　　　　　　　　　　　円	
	既交付額	　　　　　　　　　　　　　　円	
	今回交付請求額	　　　　　　　　　　　　　　円	
　	未交付額	　　　　　　　　　　　　　　円	
付記事項	　	
添付書類	(1)　補助金等交付決定通知書写
(2)