様式第９号（第13条関係）
市指令第　　　　号

補助金等確定通知書

　補助事業者等
　　住所(所在地)
　　団体等名称
　　代表者職氏名　　　　殿

　　　年　　月　　日牛久市指令第　　号により通知した　　年度(補助金等の名称)について、牛久市補助金等交付規則第13条第1項の規定により、次のとおり交付する額を確定したので、同規則同条第2項の規定により通知する。

　　　　　　　年　　月　　日

市長　　　　　　　　　　印

記
	
補助金等の名称	　	
補助金等	既交付決定通知額	金　　　　　　　　　　円	
	確定増減額	金　　　　　　　　　　円	
	交付確定額	金　　　　　　　　　　円	
補助金等確定にともなう措置	　	
付記事項	　	
　備考　「補助金等の確定にともなう措置」欄には、すでに補助金等が交付されている場合、当該交付金額の取扱い等について記載すること。