様式第４号（第８条関係）
(表)
補助金等交付決定審査調書	
年度	会計	款	　	項	　	目	　	主管部課名	　	
補助金等の名称	　	補助等の種別	法律・条例・予算	
申請者	住所(所在地)	　	補助等の区分	建設・事業奨励・運営・その他(　　)	
	団体等名称	　	補助等の根拠法令等名称	　	
	代表者職氏名	　			
	事務局	民間自主運営・市援助・その他(　　　　　)	新規継続の別	新規・継続(　　年度以降)	
区分	申請の要旨	審査の所見	
補助事業等審査	名称	　	　	
	場所	(地域・地区等名)	　	
	目的	　	(公共公益性)	
	内容	　	　	
	期間	(期日・期限等)	　	
	経費	(事業費）　　　　　　　円	　	
補助金等の査定	区分	申請金額の基礎	査定額	摘要	
	事業費(A)	円	円	　	
	控除額(B)	　	　	　	
	補助等基本額
(A)－(B)　(C)	　	　	　	
	補助等率(D)	　／　・	　／　・	　	
	補助金等の額
(C)×(D)　(E)	　	　	　	
補助金等交付決定額	　	　	　	

(裏)
区分	審査等の概要	
審査基準	A	B	C	D	E	
効率性	行政上の効果は高いか	非常に高い	高い	一応効果あり	低い	非常に低い	
平等性	その事業は全市民的か	全市民的	大部分	多い	一部	ごく少数	
責任性	市が本来行うべき事業か	非常に高い	高い	一応責任ある	低い	非常に低い	
公益性	公益を増進する事業か	極めて高い	高い	一応ある	低い	非常に低い	
必要性	市として保護奨励すべき事業か	積極的にすべき	すべき	一応すべき	少ない	することが疑問	
総合意見	　	
補助金等交付の条件	　	
補助金等の交付に係る指示事項	　	
その他必要事項	　	
関係職員	審査職員職氏名	　	
	指導、管理職員職氏名	　	
審査年月日	　(関係書類)　　　　　　　　　　(現地)	
　備考　(1)　記載欄中、既設定の事項については、該当するものを○でかこむこと。
　　　　(2)　｢補助金等の査定｣欄については、補助等基本額を超えた額で補助事業等を実施する場合は、当該補助事業等に要する経費の総額を｢事業費｣欄に、事業費と補助等基本額との差額を｢控除額｣欄に記載すること。なお、この場合には、｢摘要｣欄に控除額の説明を記載すること。
　　　　(3)　この様式は、必要に応じ適宣修正し、又は別に明細書を添えて説明することができる。