様式第６号（第12条の２関係）
通勤手当認定簿
氏名	所属	事実発生年月日	年　　　　月　　　　　日　　	
□　回数券等を使用して利用する交通機関等がある交替制勤務に従事する職員等	算出式	提出年月日	年　　　　月　　　　　日　　	
平均1箇月当たりの通勤所要回数　　　　　　　　　　　　　　　　　回	　	受理年月日	年　　　　月　　　　　日　　	
　	順路	算出の基礎となる普通交通機関等	定期券回数券その他の別	運賃等の額の算出基礎	運賃等相当額	1箇月当たりの運賃等相当額	普通交通機関等の認定期間	取扱者認印	支給月
(支給月に○印を付す)
(毎月の場合は省略可)	備考	
				　回数券その他	定期券	回数券その他	定期券						
		普通交通機関等の名称	利用区間											
普通交通機関等利用者	1	　	　	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　月から
年　　月まで	　	1　2　3　 4　 5　 6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　月から
年　　月まで	　	1　2　3　 4　 5　 6
7　8　9　10　11　12		
	2	　	　	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　月から
年　　月まで	　	1　2　3　 4　 5　 6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　月から
年　　月まで	　	1　2　3　 4　 5　 6
7　8　9　10　11　12		
	3	　	　	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　月から
年　　月まで	　	1　2　3　 4　 5　 6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　月から
年　　月まで	　	1　2　3　 4　 5　 6
7　8　9　10　11　12		
	4	　	　	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　月から
年　　月まで	　	1　2　3　 4　 5　 6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　月から
年　　月まで	　	1　2　3　 4　 5　 6
7　8　9　10　11　12		
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額	円	年　　月　　日改正	円	年　　月　　日改正	円	
　	
自動車等の額
(条例第12条の4第2項第2号の額)(自動車等の使用距離　　.　　km)	　	円	年　　月から
年　　月まで	　	　	　	
	改正	円	年　　月から
年　　月まで	　	　		
　	
普通交通機関等と自動車等の併用者
　規則第12条の8　□第1号　□第2号　□第3号	1箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額	円	年　　月　　日改正	円	年　　月　　日改正	円	
　	
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額又は1箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額が55,000円を超えるとき	55,000円×［　　　箇月］＝　　　　　　円	年　　月から
年　　月まで	　	1　2　3　 4　 5　 6
7　8　9　10　11　12	　	
※　運賃等の額に改定があった場合における「普通交通機関等の認定期間」の「　　年　　月まで」は、改定があった月(定期券の通用期間中であるときは、支給単位期間等に係る最後の月)を記入する。

　	順路	算出の基礎となる新幹線鉄道等	定期券回数券その他の別	特別料金等(特別運賃等)の額の算出基礎	特別料金等2分の1相当額
(特別運賃等相当額)	1箇月当たりの特別運賃等相当額	新幹線鉄道等の認定期間	取扱者認印	支給月
(支給月に○印を付す)
(毎月の場合は省略可)	備考	
		新幹線鉄道等の名称	利用区間		　回数券その他	定期券	回数券その他	定期券						
新幹線鉄道等利用者	1	　	　	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　月から
年　　月まで	　	1　2　3　 4　 5　 6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　月から
年　　月まで	　	1　2　3　 4　 5　 6
7　8　9　10　11　12		
	2	　	　	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　月から
年　　月まで	　	1　2　3　 4　 5　 6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　月から
年　　月まで	　	1　2　3　 4　 5　 6
7　8　9　10　11　12		
	1箇月当たりの特別料金等相当額の合計額	円	年　　月　　日改正	円	年　　月　　日改正	円	
	1箇月当たりの特別料金等2分の1相当額の合計額が20,000円を超えるとき	20,000円×［　　　箇月］＝　　　　　　円	年　　月から
年　　月まで	　	1　2　3　 4　 5　 6
7　8　9　10　11　12	　	
　	
　	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	決定権者の確認・決定(改定)欄	備考	
支給額	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　　　　年　　月　　日
職
氏名　　　　　　　　　印	　	
年　月　日改正	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　　　　年　　月　　日
職
氏名　　　　　　　　　印	　	
年　月　日改正	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　　　　年　　月　　日
職
氏名　　　　　　　　　印	　	
　	
決定事項	条例第12条の4第1項　該当・非該当
□　該当(□規則第12条の3)
□　非該当
理由
	　	返納事由
規則第12条の19第1項	返納事由発生年月	返納対象普通交通機関等
(新幹線鉄道等)	払戻金相当額(払戻金2分の1相当額)の算出基礎	払戻金相当額
(払戻金2分の1相当額)	取扱者認印	備考	
		1	□第1号　　□第3号
□第2号　　□第4号	　	　	　	円	　	　	
	手当額の決定
条例第12条の4第2項
　□第1号　□第2号　□第3号
　　　　　　□規則第12条の7
(通勤所要回数　　回)
　□規則第12条の8
　　　　□第1号　□第2号　□第3号
条例第12条の4　□第3項　□第4項	2	□第1号　　□第3号
□第2号　　□第4号	　	　	　	円	　	　	
		3	□第1号　　□第3号
□第2号　　□第4号	　	　	　	円	　	　	
		1箇月当たりの運賃等相当額等の合計額が55,000円を超えていた場合
(1箇月当たりの特別料金等2分の1相当額の合計額が20,000円を超えていた場合)
規則第12条の19第2項第2号(第3項第2号)の月数と市長の定める額(算出基礎)	月	(算出基礎)	円	　	　	
			月	(算出基礎)	円	　	　	
※　特別料金等(特別運賃等)の額に改定があった場合における「新幹線鉄道等の認定期間」の「　　年　　月まで」は、改定があった月(定期券の通用期間中であるときは、支給単位期間等に係る最後の月)を記入する。