様式第４号（第11条の６関係）
住居手当認定簿
所属	　	異動後の所属	　	氏名	　	
届出の事由	提出年月日	受理年月日	該当条文(決定家賃等)	支給の始期等	住居手当の月額	確認決定(改定)欄	取扱者認印	備考	
発生年月日
(改定年月日)	内容									
年　月　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□条例第12条の2第1項第1号(　　　　円)
□条例第12条の2第1項第2号(　　　　円)	年　月　日	から
まで	円	年　月　日
職名
氏名　　　　　印	　	　	
年　月　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□条例第12条の2第1項第1号(　　　　円)
□条例第12条の2第1項第2号(　　　　円)	年　月　日	から
まで	円	年　月　日
職名
氏名　　　　　印	　	　	
年　月　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□条例第12条の2第1項第1号(　　　　円)
□条例第12条の2第1項第2号(　　　　円)	年　月　日	から
まで	円	年　月　日
職名
氏名　　　　　印	　	　	
年　月　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□条例第12条の2第1項第1号(　　　　円)
□条例第12条の2第1項第2号(　　　　円)	年　月　日	から
まで	円	年　月　日
職名
氏名　　　　　印	　	　	
年　月　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□条例第12条の2第1項第1号(　　　　円)
□条例第12条の2第1項第2号(　　　　円)	年　月　日	から
まで	円	年　月　日
職名
氏名　　　　　印	　	　	
年　月　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□条例第12条の2第1項第1号(　　　　円)
□条例第12条の2第1項第2号(　　　　円)	年　月　日	から
まで	円	年　月　日
職名
氏名　　　　　印	　	　	
備考