様式第１号（第７条関係）
扶養親族届
(　　年　　月　　日提出)　　
任命権者

殿	勤務部課名	　	
	職名	　	氏名	　	
　　牛久市職員の給与に関する条例第12条の規定に基づき次のとおり届け出ます。(証明書類　通添付)	
届出の理由＜該当する□にレ印を付すとともに、事実の発生年月日を記入すること＞
□1　新たに職員となつた(□配偶者がない)
□2　新たに扶養親族たる要件を具備するに至つた者がある(□配偶者がない)
□3　扶養親族たる要件を欠くに至つた者がある(子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く)
□4　配偶者のない職員となつた(3に該当する場合を除く）　　　　　　 年　　月　　日
□5　配偶者を有するに至つた(2に該当する場合を除く)　　　　　　　　年　　月　　日	
　届出の理由1～3に該当する場合の記入欄	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別
(別居の場合は住所)	所得の年額	届出事実の発生年月日	届出の事由	
				所得の種類	金額			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)1　「続柄」欄には、職員との続柄を(重度心身障害者として届け出る場合は、その旨を併せて)記入する。
2　「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所地は市区町村名まで記入する。
3　「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額(見込額)を記入する。
4　「届出の事由」欄には、届出の理由の2又は3に該当する場合にその事由(例えば婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上等)をそれぞれ記入する。	
　参考　＜上記扶養親族を職員と共同して扶養している者がある場合、配偶者が給与条例適用職員であつて、別途扶養手当を受給している場合等、認定上参考になると思われる事項があれば記入する。＞