様式第４号（第５条関係）

　　年　　月　　日

　　牛久市選挙管理委員会
　　委員長　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
候補者氏名　　　　　　　　　　　
(自署すること)

選挙公報掲載文修正(掲載写真取替)申請書

　　　年　　月　　日執行の　　　　　　　選挙における選挙公報について、　　年　　月　　日に提出した掲載文(写真)を修正したい(取り替えたい)ので、下記のとおり修正した掲載文(写真)を添えて申請します。

記

1　修正した掲載文　　　　　(別添のとおり)

2　取替用写真　　　　　　　　　　　　　　　枚