様式第３号（第５条関係）

　　年　　月　　日

　　牛久市選挙管理委員会
　　委員長　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
候補者氏名　　　　　　　　　　　
(自署すること)

選挙公報掲載文(掲載写真)撤回申請書

　　　年　　月　　日執行の　　　　　　　選挙における選挙公報について、　　年　　月　　日に提出した選挙公報掲載文(掲載写真)を撤回したいので申請します。