様式第１号（第２条関係）

　　年　　月　　日

　　牛久市選挙管理委員会
　　委員長　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
候補者氏名　　　　　　　　　　　
(自署すること)

選挙公報掲載申請書

　　　年　　月　　日執行の　　　　　　　選挙における選挙公報に掲載を受けたいので、牛久市選挙公報発行条例第3条第1項の規定により下記のとおり申請します。

記

1　掲載文　　　　　　別添のとおり(候補者の写真2枚添付)
2　連絡場所及び電話番号
連絡場所　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
3　掲載順序決定のくじに立ち会う者の住所、氏名及び電話番号
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号