様式第３号（第10条関係）

牛久市市民活動災害補償制度事故審査回答書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

牛久市長　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日に報告があった次の者の事故については、牛久市市民活動災害補償制度実施要綱第4条に規定する対象事故と認められないのでその旨回答いたします。

(理由)