様式第２号（第10条関係）

牛久市市民活動災害補償制度事故証明書
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　御中

牛久市長　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に報告があった次の者の事故については、牛久市市民活動災害補償制度実施要綱第4条に規定する対象事故と認め証明いたします。
事故種類	□　賠償事故　　　　　　　□　傷害事故	
活動者
(負傷者)	団体名(団体構成員の場合)	代表者氏名	
	住所	〒　　　　─
電話　　　(　　　)　　　　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　年　　月　　日(　　歳)	性別	男　・　女	
親権者
(活動者が未成年者の場合)	住所	〒　　　　─
電話　　　(　　　)　　　　	
	フリガナ	　	活動者との関係
(　　　　　)	
	氏名	　		
	生年月日	　　年　　月　　日(　　歳)		
事故発生日時	　　　年　　月　　日(　　)　午前　・　午後　　　　時　　　分頃	
添付書類	1　牛久市市民活動事故発生報告書　(写し)	
備考