様式第２号（第４条関係）
特殊標章等に係る交付申請書
年　　月　　日　　
　牛久市長　殿
　私は、国民保護法第158条の規定に基づき、特殊標章等の交付を以下のとおり申請します。
氏名：(漢字)　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　(ローマ字)　　　　　　　　　　　　　　　　　	生年月日(西暦)
　　　　　　年　　月　　日	
申請者の連絡先
　住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号：　　　　　　　　　　　　　　
　E - mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
	写真
縦4×横3cm
身分証明書の交付又は使用許可の場合のみ	　	
	　	
識別のための情報(身分証明書の交付又は使用許可の場合のみ記載)
　身長：　　　　cm　　　　　　眼の色：　　　　
　頭髪の色：　　　　　　　　　　　血液型：　　　　(Rh因子　　　　)	

標章を使用する衣服、場所、車両、船舶、航空機等の概要及び使用する標章の数等
(標章又は特殊信号の交付又は使用許可の場合のみ記載)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

(許可権者使用欄)
　資格：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　証明書番号：　　　　　　　　　　　　交付等の年月日：　　　　　　　　　　　　
　有効期間の満了日：　　　　　　　　　
　返納日：