様式第４号（第６条関係）

臨時運行許可番号標・許可証亡失(き損)届

　　　　　臨時運行許可番号標　　土浦　　　　　牛久　　　　　枚
　　　　　臨時運行許可証　　　　第　　　　　　号

　上記(番号標・許可証)を亡失(き損)いたしましたのでお届けいたします。

　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　牛久市長　　　　殿

届出人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　印