様式第２号（第３条関係）
(表)	(裏)	

許可番号	臨時運行許可証
第　　　　　　号
年　　　月　　　日
牛久市長　　　　　　　　印	
《注意事項》
　1　この許可証及び番号標(仮ナンバー)は、あなたが申請した自動車並びに許可された目的及び経路以外には使用できません。
　2　許可証は、有効期間を表側とし、前面ガラスの見やすい所に表示して下さい。
　3　番号標(仮ナンバー)は、自動車の前面及び後面に破損又は紛失しないように確実に取り付けて下さい。
　4　許可証及び番号標(仮ナンバー)を破損又は紛失したときは、速やかに申し出て下さい。
　5　番号標(仮ナンバー)は、汚れを落としてから返納して下さい。
　6　この許可証及び番号標(仮ナンバー)は、
年　　　　　月　　　　　日
までに必ずお返し下さい。

　【連絡先】　茨城県牛久市中央3丁目15番地1
牛久市役所
　【電話】　029―873―2111	有効期間	
臨時運行許可番号標番号	土浦
―　　　　　　　牛久			
			月　　　　日から

まで	
　			
許可を受けた者の住所及び氏名又は名称電話番号	　			
	
印
　電話			
				
車名	バス　乗用車　トラック　その他(　　)			
形状	　			
車台番号	　			
				
運行の目的	　			
運行の経路	～　　　　　～			
備考