福祉・健康・医療・保険

介護保険に関する申請書ダウンロードページ(2019年11月12日更新)

介護保険に関する書類をダウンロードできます。

全般


被保険者証再交付申請書(PDF 68KB) 
送付先変更届(両面) (PDF 88KB)

介護認定を申請する時に必要な書類


要介護認定・更新申請書(PDF 196KB) 
要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF 152KB) 

介護サービスを利用する時に必要な書類


居宅サービス計画作成(変更)届出書(PDF 65KB) 

住宅改修費申請書(PDF 110KB) 
住宅改修申請書(受領委任払い用)(PDF 81KB)
住宅改修理由書(PDF 102KB) 
住宅改修承諾書(PDF 74KB) 
住宅改修完了届(PDF 53KB)
住宅改修完了届(受領委任払い用)(PDF 42KB)
 
福祉用具購入費支給申請書(PDF 106KB) 

特定福祉用具貸与確認申請書(PDF 149KB) 

介護保険負担限度額認定申請書(PDF 135KB)
同意書(負担限度額)(PDF 70KB)

介護保険料に関する書類

 
介護保険料減免徴収猶予申請書(PDF 50KB) 

その他


障害者控除対象者認定申請書(PDF 59KB)

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。

本庁舎1階 〒300-1292 茨城県牛久市中央3丁目15番地1

電話番号:029-873-2111(内線1751~1755) ファックス番号:029-874-0421

メールでのお問い合わせはこちら

アンケート

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